Le traitement de l’anomie par apprentissage sans erreur ou avec erreurs : les fonctions exécutives et le feedback sont-ils importants ?

Treatment of anomia using errorless versus errorfull learning : are frontal executive skills and feedback important ?
Joanne K. Fillingham, Karen Sage and Matthew A. Lambon Ralph
International Journal of Language and Communication Disorders, 40 (4), 2005, 505-523

L’idée sous-jacente à l’apprentissage sans erreur est que dans certaines situations un comportement peut être auto-renforcé. Ainsi, le fait de produire une erreur pour un certain stimulus peut renforcer cette association incorrecte de telle sorte que la probabilité de faire cette erreur sera plus grande la prochaine fois que le stimulus sera présenté. Ceci peut être expliqué, au niveau neurologique, par les lois d’apprentissage de Hebb : lorsque deux neurones fonctionnent ensemble, le force de connexion entre ceux-ci se trouve être renforcée.

Les définitions de l’apprentissage sans erreur sont variées. Notre actuelle compréhension de cet apprentissage sans erreur est lourdement influencée par la littérature sur la rééducation des troubles sévères de la mémoire. Deux généralités émergent de cette littérature. Premièrement, l’apprentissage sans erreur est un type d’intervention dont la tâche est manipulée pour éliminer/réduire les erreurs. Deuxièmement, les tâches augmentent souvent graduellement en difficulté même au risque d’introduire des erreurs lors de l’entraînement. Cette augmentation progressive de la difficulté est motivée par le souhait de se rapprocher graduellement des conditions de la vie réelle et par le désir de maintenir de l’effort/de l’attention.

L’apprentissage sans erreur a d’abord été étudié, et son efficacité a été prouvée, dans le domaine de l’apprentissage chez l’animal. Par la suite il a été utilisé comme une méthode de rééducation dans une variété de domaines tels que la modification du comportement, la discrimination auditive, la mémoire, les difficultés de récupération des mots, etc. De manière générale, l’apprentissage sans erreur était supérieur à l’apprentissage avec erreurs (par essais et erreurs).
En ce qui concerne plus particulièrement les difficultés de récupération des mots, on trouve dans la littérature beaucoup d’études sur les techniques d’amélioration de l’anomie dans le domaine des troubles de la mémoire. Par contre on n’en trouve que très peu sur l’utilisation de l’apprentissage sans erreur dans le domaine de l’aphasie. En effet, en pratique, créer une thérapie de façon à ce que la personne aphasique produise seulement des réponses correctes peut être très difficile, voire impossible. C’est pourquoi les études dans ce domaine ne concernent pas directement l’apprentissage sans erreur et visent plutôt à la réduction du nombre d’erreurs produites durant l’apprentissage. Les méthodes potentielles dans les cas d’anomie sont de trois types : élimination des erreurs, réduction des erreurs et apprentissage avec erreurs. La revue de la littérature sur l’anomie apporte des données suggérant que l’approche sans erreur serait aussi efficace que l’approche avec erreurs. Par contre, la revue de la littérature ne fournit que peu d’informations permettant de juger si cette technique est avantageuse pour traiter les difficultés de récupération des mots.

Fillingham et al. (2005) ont déjà précédemment comparé les deux types d’apprentissage et ont retrouvé les résultats déjà observés, c’est-à-dire une efficacité comparable des deux techniques. Lorsqu’on détaille cette étude, on s’aperçoit que pendant l’apprentissage sans erreur, aucun feedback n’est fourni alors que, dans l’apprentissage avec erreurs, le sujet a droit à plusieurs tentatives de dénomination en cas d’échec, ceci peut être considéré comme une forme de feedback. Il se pourrait dès lors que le traitement à l’aide de l’apprentissage avec erreurs soit favorablement influencé par la présence du feedback.

L’étude menée ici se base sur l’étude précédente de Fillingham (Fillingham et al. 2005) mais ne fait pas intervenir de feedback pendant l’entraînement de sorte que l’apprentissage sans erreur et l’apprentissage avec erreurs sont directement comparables. Le premier but de cette étude est donc de tester l’hypothèse selon laquelle la thérapie à l’aide de l’apprentissage sans erreur devient supérieure à la thérapie à l’aide de l’apprentissage avec erreurs lorsque le feedback est retiré. Et le deuxième but est de répliquer l’observation que des statuts cognitifs non linguistiques prédisent l’issue de la thérapie (cf. Mccandliss et al. 2002).

Cette étude reprend les participants de l’étude précédente de Fillingham et al. Il s’agit de sept patients présentant des difficultés, dues à un déficit central du langage, pour trouver leurs mots, et qui sont capables de répéter et/ou lire avec un certain degré d’exactitude. Chaque participant est soumis à une évaluation complète du langage ainsi qu’à une évaluation neuropsychologique. Ils participent ensuite à deux types de thérapies. La thérapie sans erreur consiste à fournir au participant une image accompagnée de son nom (dit et écrit) pour s’assurer que la bonne réponse sera donnée. Le participant répète et/ou lit le nom une seule fois. Dans la thérapie avec erreurs le participant reçoit l’image avec le premier phonème et graphème, et il lui est demandé de donner le nom de l’image. Pour les deux thérapies, que la réponse soit correcte ou non, aucun feedback n’est donné. Deux évaluations sont faites à la fin des dix séances de thérapie, l’une est faite directement après afin de mesurer l’effet immédiat sur les items traités et les items non traités. L’autre évaluation est réalisée plus tard, après environ cinq semaines, afin de mesurer l’effet à long terme des thérapies.

Les résultats de cette étude sont très proches de ceux de l’étude originale et de ceux de la revue de littérature sur l’anomie. Les thérapies par apprentissage avec et sans erreur produisent des résultats équivalents en ce qui concerne l’effet immédiat après le traitement, la rétention lors de l’évolution de suivi et la généralisation. Il a été montré que la forme de thérapie où l’on donne un indice et pas de feedback (apprentissage avec erreurs) est aussi efficace que l’apprentissage sans erreur où l’on donne le mot en entier.
En ce qui concerne le feedback, on notera que, au cours de la thérapie sans erreur, les participants ne cherchaient pas à recevoir de feedback ; par contre, ils en demandaient lors de l’apprentissage avec erreurs.
En comparant cette étude avec l’originale, il a été montré que l’absence de feedback n’entraîne pas de différences sur l’issue de la thérapie.

La technique d’apprentissage sans erreur est monotone et peut souffrir du traitement passif qu’elle impose. Pourtant, les participants de l’étude ne se sont pas montrés ennuyés par le traitement sans erreur. En effet, ils le préfèrent car ils le trouvent moins frustrant et plus gratifiant. Il y a cependant un danger à ce type de traitement : il peut être ennuyeux pour le thérapeute.
Pour finir, cette étude a également répliqué les résultats de l’étude originale à propos des aspects langagiers et cognitifs qui prédisent l’issue de la thérapie. Les améliorations immédiates de la dénomination, indépendamment du type de traitement, seraient liées aux capacités exécutives des participants. Il a été observé que les participants présentant de meilleures réponses aux traitements ont de meilleures capacités exécutives/capacités de résolution de problèmes et de bonnes habilités de monitoring. Par contre, aucune corrélation n’a été trouvée entre les scores de dénomination à long terme et les profils langagiers et neuropsychologiques.



La conclusion de Fillingham est que les deux types de thérapies, avec erreurs et sans erreur, sont aussi efficaces. Personnellement je nuancerais quand même la réponse.
Si d’un point de vue statistique il n’y a pas de différences significatives entre les thérapies, en regardant les graphiques et les résultats concrets, on trouve quand même de légères différences. Par exemple, JS et HA montrent de meilleures performances pour les items traités par la thérapie sans erreur par rapport à ceux traités par la thérapie avec erreurs (ces derniers ont quand même bénéficié de la thérapie). Les analyses de langage effectuées avant la thérapie indiquent que ces deux sujets font essentiellement des erreurs phonologiques lors de la dénomination, en plus grande quantité que les autres sujets. Il serait intéressant d’explorer cette observation afin de déterminer un lien éventuel entre la production essentielle d’erreurs phonologiques et les meilleures performances pour les items traités par la thérapie sans erreurs. Dans le texte, ils parlent de corrélations non significatives entre les résultats des thérapies et les analyses de langage. Cependant ces observations ne sont pas plus détaillées dans la présente étude.
De plus, dans les cas d’anomie, les causes du trouble sont diverses. Celles-ci peuvent être sémantiques, phonologiques, d’accès aux représentations ou de perte de celles-ci. En fonction de ces causes différentes, la thérapie sera, elle aussi, différente et adaptée à cette cause. Dans l’étude présentée ici, les sujets sélectionnés présentent des profils différents. Certains sont plus déficitaires dans le domaine de la phonologie que les autres, ou dans le domaine de la sémantique. Parmi les sujets de Fillingham et al., trois ne présentent pas d’amélioration suite aux thérapies. En y regardant de plus près, on s’aperçoit que ces sujets sont ceux qui ont les moins bons résultats aux tests sémantiques. Il se peut que cette absence d’amélioration soit liée à des stratégies thérapeutiques peu adéquates par rapport à leur trouble sous-jacent. Il est dès lors difficile de dire si une thérapie est meilleure que l’autre. Il serait intéressant de mener une étude analogue mais en ciblant plus précisément les sujets afin d’avoir des groupes de sujets présentant des troubles semblables et ainsi utiliser des stratégies thérapeutiques plus adéquates à leurs troubles.
Et enfin, il aurait été intéressant de savoir si les items de la thérapie avec erreurs, correctement traités au cours des différentes sessions de thérapie et d’évaluation sont les mêmes ou s’ils sont différents. Une analyse de la consistance des erreurs aurait, elle aussi, été intéressante. Au cours des deux types de thérapie, les sujets sont exposés aux différents items et la fréquence de rencontre de ces items se trouve alors augmentée. Ceci explique en partie les meilleures performances de dénomination en fin de thérapie. La question est maintenant de savoir s’il s’agit bien d’un effet de la thérapie. Dans le cas de la thérapie sans erreur, la bonne « réponse » étant donnée, il y a probablement eu un renforcement de l’association entre la représentation sémantique et sa représentation phonologique. Il est dès lors étonnant que les performances ne soient pas meilleures. Par contre, avec la thérapie avec erreurs, soit ce sont toujours les mêmes items qui sont correctement dénommés et sont dès lors correctement renforcés, soit les items correctement dénommés varient et les meilleures performances en fin de thérapie seraient dues à la fois à un certain renforcement des associations mais également au hasard. Cette dernière hypothèse entraînerait des résultats moins solides. Un risque de la thérapie avec erreur est de renforcer de mauvaises associations entre les représentations sémantiques et leurs représentations phonologiques, l’analyse de la consistance des erreurs permettrait d’évaluer ce risque.
Donc en ce qui concerne les conclusions de Fillingham et al., celles-ci reflètent bien les résultats de son étude mais certains points me paraissant encore un peu flous, je nuancerais cette conclusion. Les deux thérapies peuvent se montrer aussi efficaces mais leur efficacité respective et le choix de la thérapie va dépendre du sujet. Certains sujets répondront de manière plus forte à l’une ou l’autre thérapie en fonction de la nature de leur trouble. Il ne faut pas non plus oublier que le choix de la thérapie va dépendre des capacités du patient. Pour certains patients, la dénomination, même amorcée, n’aura aucun résultat alors que d’autres seront aidés par les amorces mais seront incapables de répéter ou de lire. De plus, comme l’ont souligné Fillingham et al., les sujets peuvent montrer une préférence pour l’une ou l’autre thérapie. En effet, la thérapie sans erreur peut paraître ennuyeuse puisque les réponses sont données mais en général les patients aphasiques la préfèrent car elle est moins frustrante que la thérapie avec erreurs qui met le patient face à ses difficultés.


Cette lecture critique d’article a été réalisée par Vinciane Struyf et je l’en remercie vivement. Elle vient compléter une revue déjà présentée sur ce blog : ICI.

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