Retard psychoaffectif et retard de langage 1

Dans le cadre d’un travail entrant dans la formation d’orthophoniste (troisième licence en logopédie UCL/ULB, Belgique), nous menons une réflexion sur un enfant, OW, qui souffre d’un retard psychoaffectif.
Nous nous centrons plus particulièrement sur son retard de langage et nous tentons de mettre en lien ce que l’on connaît des théories du développement du langage avec le cas de OW afin de mettre en place une prise en charge orthophonique adaptée.

I. Présentation

OW est un petit garçon né le 28 mai 1995. Il est fils unique d’un couple de jeunes parents. OW est un enfant désiré né par césarienne.
Au cinquième mois de grossesse, la maman de OW perd sa mère. Elle est très affectée par cette épreuve et rentre dans une période dépressive. Le mari de madame a du mal à trouver sa place, il n’arrive pas à réconforter son épouse, il subit sa phase dépressive.
OW manifeste des comportements qui inquiètent ses parents : il ne produit aucune ébauche de mots, le langage tarde à s’installer, il joue seul et ne semble pas attaché à sa mère. D’ailleurs la séparation avec la maman lors de la mise en crèche se passe sans problème, OW ne manifeste pas d’angoisse ou de tristesse. Par ailleurs, il ne joue pas avec les autres enfants et ses activités sont répétitives, stéréotypées.
Dès 2;6 ans, OW est vu par un psychologue qui conseille aux parents d’avoir un rendez-vous dans un service de pédopsychiatrie. OW a 3;11 ans lors de sa première consultation dans le service en question.

OW est pris en charge en psychomotricité deux fois par semaine de avril 1998 à mai 2001, et en août 2000, il reprend la psychomotricité à raison d’une séance par semaine. OW suit des prises en charge en orthophonie à partir de août 1999. A la rentrée des classes, en septembre 2001, il intègre un hôpital de jour.

Lors des premières observations de groupe en décembre 1998 (six semaines consécutives d’observation dans un groupe de 4/5 enfants dirigé par une psychologue, une psychomotricienne et une orthophoniste. Dans le même temps, les parents sont suivis dans un autre groupe par un psychologue), les thérapeutes notent chez OW un état majeur de carence éducative. En effet, il est sous stimulé par sa mère qui est déprimée.
OW manifeste des comportements particuliers tels que des reniflements, des fuites du regard, il est en retrait dans ses relations avec les enfants mais pas avec les adultes.
Il considère les personnes de manière indifférenciée ou au moins comme objets partiels, supports, ou outils de découvertes qui animent, au fur et à mesure des prises en charge, un enfant arrivé à la première séance dans un état de quasi inexistence.

Suite à ces observations de groupe, OW est pris en charge en psychomotricité de 4 à 6 ans. Sur le plan moteur, vers 6 ans, OW manifeste de l’hypertonie, il sautille et grince des dents dès qu’il est confronté à une émotion. Dans certaines situations de déséquilibres moteurs, ses peurs de chutes l’angoissent largement et provoquent des conduites d’agrippement. Vers 7/8 ans, OW s’inscrit dans un processus de maturation, dans une dynamique d’échanges et d’apprentissage. Il a une meilleure régulation tonique et ses réactions sont plus adaptées et homogènes. Il ne manifeste plus la même excitabilité bien que son père continue à avoir une attitude très infantile avec lui.
En février 2001, OW sort d’une phase de régression psychomotrice où dominent des angoisses corporelles évoquant une carence massive de contenant et de mise en forme adaptée du corps dans le dialogue tonico-émotionnel (peur de tomber, enraidissement du corps, mauvaise régulation tonique). Aujourd’hui, dans un contexte étayant, il peut établir des relations d’échanges différenciées et adaptées.
Cependant, la représentation spatiale n’est pas encore maîtrisée et le travail du développement postural reste à poursuivre.

Sur le plan linguistique, on note un très gros retard de parole au début de la prise en charge orthophonique. Les phonèmes ne sont pas intégrés, les mots produits sont très éloignés du mot cible.
Actuellement, OW a encore un léger trouble articulatoire (il substitue les /ch/ et les /j/ en /s/) et un trouble phonologique de type simplification qui tend à se résorber au fur et à mesure des séances.
Vers 6;11 ans, OW a une attitude fuyante en séance d’orthophonie, il a du mal à se mobiliser en général et ne s’intègre pas dans les jeux proposés.
Il peut rester un temps indéterminé à regarder une partie d’un objet : un interrupteur ou le mécanisme de rail qui permet l’ouverture de l’armoire. Il a également de nombreuses routines automatiques. Son attention très labile l’empêche d’aller jusqu’au bout d’une activité.
Les conduites d’agrippement de OW se traduisent ensuite par des fixations sur des idées ou des objets comme les trains pour lesquels il développe un intérêt plein de fascination.
De plus, il a du mal à se mobiliser et n’a pas de créativité : sa pensée est figée, il pose plein de questions et est angoissé quand on ne lui répond pas ou que les réponses sont évasives. Il n’est pas autonome et a souvent besoin d’étayage.
OW parle de lui à la troisième personne du singulier, il n’emploie pas de pronoms.

Son stock lexical est très pauvre, le vocabulaire abstrait est mal connu. OW produit des paraphasies sémantiques et phonologiques, et a parfois recours à des périphrases explicatives.
La compréhension morphosyntaxique est très faible (flexions verbales, accords en genre et en nombre). Les relations spatio-temporelles sont mal assimilées (NEEL, Chevrié-Muller).
Les capacités narratives sont également très limitées : à l’épreuve de récit « la chute dans la boue » (NEEL), OW ne présente pas les protagonistes de l’histoire, ses structures phrastiques sont très pauvres, cependant il respecte la chronologie du récit.

OW assimile les savoirs sans prise de recul ou réflexion personnelle. En effet, il est toujours d’accord pour apprendre, connaître, mais il reste centré sur les types d’apprentissages pédagogiques qui n’exigent pas une démarche personnelle de créativité ou de réflexion : il se contente juste d’appliquer un raisonnement appris.
On pourrait dire que OW ne prend pas un réel plaisir dans l’apprentissage, il ne semble pas agir pour son propre plaisir, mais fait un exercice ou un jeu pour contenter quelqu’un.

II. Question

Face à ce tableau, on se pose la question suivante : comment OW s’autorise-t-il à exister en tant que personne, comment se positionne-t-il devant les événements ou les personnes extérieurs ?

Deux anecdotes illustrent la problématique de la pensée figée.
Alors que OW joue avec moi, il gagne, il se retourne vers moi et me demande d’un air angoissé : « je dois être content ? ». Etonnée par cette réaction, je lui réponds « à ton avis, tu as gagné, tu es content ? », il me regarde d’un air angoissé et me répond « je ne sais pas…oui ? ». Il réitère sa question car il ne considère pas son sentiment. Il ne s’autorise pas à considérer ce qu’il ressent.

Ou bien, OW fait un exercice (Sédidacta) avec des tableaux à double entrée. Lorsqu’il arrive en bas de la page il est pris d’angoisse car il n’a répondu qu’à sept items sur quatorze. Il se tourne vers moi « je me suis trompé, hein ? je me suis trompé ? », je lui réponds « pourquoi tu crois que tu t’es trompé ? », il me répond « ben j’ai pas fini et y a plus sur la page ».
Je lui explique que lorsque l’on a fini la page, on va au début de l’autre page. Il me répond « ah d’accord, je me suis trompé alors ? ». Il ne comprend pas qu’il faut changer de page, mais qu’il ne s’est pas trompé pour autant. Il enlève toutes ses réponses précédentes, convaincu qu’il n’a pas regardé sur la bonne page. Je lui explique que ses réponses étaient sûrement bonnes ; que ça n’a rien à voir avec le fait de se tromper ou pas, mais qu’il faut changer de page.

Ces anecdotes montrent à quel point OW est angoissé, sa pensée figée ne lui permet pas de prendre du recul sur ce qu’il fait, il attend l’approbation de l’adulte et dénigre toujours ce qu’il fait. OW prend peu d’initiative.

L’observation du comportement de OW amène à faire le lien entre l’évolution dans l’apprentissage de la langue et son évolution psychologique, le développement de ses structures cognitives et comportementales.

Le parallèle entre le langage et l’investissement psychologique est intéressant puisque l’accès au langage suppose une mobilisation de la pensée qui permet l’accès au symbolique et à la créativité.

III. Relations langage/investissement psychique

A présent nous allons définir quelques concepts pour étayer cette relation entre le langage et son investissement psychique. A ces fins, nous définissons quelques concepts propres à la problématique séparation / individuation, puis nous mettons en rapport les données de la littérature avec les observations faites à partir des prises en charge de OW.

Le développement du langage s’inscrit dans une dimension affective toute particulière. En effet, l’enfant accède à la parole grâce à la dialectique du désir qu’il adresse à sa mère et au désir dans lequel le tient sa mère. L’entrée dans le langage n’est possible que si le sevrage est bien fait, c’est-à-dire si la mère est toujours aux côtés de l’enfant mais tout en lui laissant un certain espace d’action suffisant pour que l’enfant se dissocie
d’elle et se considère comme une personne à part entière.

L’investissement de l’enfant et de sa mère donne une valeur au corps de l’enfant qui devient un objet de jouissance partagée.
Cette dialectique permet la mise en place de processus de mentalisation qui conduisent l’enfant vers la symbolisation du corps et des structures internes du moi et de l’autre.
Le langage est l’aboutissement de cette symbolisation somato-psychique.

Acquérir le langage exige donc une destruction de l’objet au profit du symbole. Le vide de l’objet est nécessaire pour permettre l’apparition de l’objet via une étiquette verbale.
Ainsi, le symbole présuppose une dépression due à la perte de l’objet. Sinon, le langage n’est qu’une « machine de signes » qui s’ajoutent à d’autres sans les remplacer, mais en les doublant tout au plus.

Selon Winnicott, la réapparition de l’objet absent dans le symbole est une création du moi. Cependant certains enfants, tels que les psychotiques, ne peuvent pas créer le symbole car ils vivent dans le refus de vacuité de l’objet et ont donc du mal à dissocier les éléments antagonistes : pour eux, créer c’est à la fois détruire et construire. Ces enfants confondent les concepts d’apparition et de disparition.
Dès lors, ils s’immobilisent dans la plénitude ou le morcellement : le corps le met en actes soit par de l’hypotonie, de la logorrhée ou de la crispation.
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Tandis qu’un enfant normal satisfait un plaisir érotique pour l’objet quand il parle : faire réapparaître l’objet via son étiquette verbale, positionne l’enfant comme un créateur. Ici, l’enfant s’inscrit dans un réinvestissement libidinal et un plaisir narcissique de s’accomplir comme créateur.

Cependant, OW a beaucoup d’angoisses de destruction qui ne lui permettent pas de faire le vide indispensable à l’apparition du langage. Or, la création exige une abstraction des objets environnants et de soi, ainsi que leur restitution permise par des tensions entre les forces conflictuelles de l’absence et de la présence.

Ces forces conflictuelles ou pulsions de vie et de mort, construisent l’enfant, mais ces dernières doivent être moins fortes que les pulsions de vie qui expriment le désir et la conservation, tandis que les pulsions de mort expriment la répétition, la non création d’un état nouveau, d’un désir.
Ainsi, l’enfant doit apprendre à équilibrer ces deux types de pulsions. Le désir s’oriente vers quelque chose de nouveau, mais il ne peut pas toujours être contenté. En effet, s’il est toujours satisfait, il devient habitude et ne s’inscrit plus dans un mouvement d’évolution, il stagne.

Lorsque l’enfant ne peut pas répondre à son désir, il s’installe dans une position dépressive qui entretient sa dynamique entre la volonté de réorienter son désir et sa frustration du moment. Il réinvestit le monde qui l’environne pour réaliser de nouveaux désirs.
Un désir n’a donc pas de satiété s’il est véridique, il se renforce au contraire.
Prenons un exemple : l’enfant qui met un objet à la bouche peut avoir deux types de motivations, soit il a besoin de l’objet car il a faim, soit il désire connaître l’objet et se l’approprie.

Or, OW ne semble pas vivre cette frustration d’un désir non réalisé. En effet, ses parents semblent trop intrusifs et lui laissent peu d’espace créatif : par exemple au goûter, son papa lui donne son yaourt à la petite cuillère alors qu’il a six ans.

Le désir est donc porteur de l’évolution de l’enfant qui accède au langage puisqu’il tente de répondre à son désir de façon symbolique ou imaginaire.

Ici, la notion de désir introduit la problématique de la crise oedipienne : l’enfant désire son parent de sexe opposé. L’interdit de l’inceste empêche la réalisation de ce désir, il structure la valeur du désir par le biais du langage.
L’enfant doit donc trouver un moyen pour satisfaire son désir, il doit créer et inventer. Ainsi, la non réalisation d’un désir permet l’évolution culturelle, l’investissement du langage pour accéder à la représentation mentale. L’enfant va donc s’identifier à l’adulte qui représente l’enfant dans son âge adulte, à savoir une image achevée de lui-même.
Grâce à la crise oedipienne, il dépasse la relation duelle où il se confond avec sa mère. Cette cassure permet une opposition médiatisée par la différence entre les trois acteurs.
L’identification au parent de sexe opposé est un moyen pour l’enfant de se différencier de ses parents. Grâce à cette castration symbolique oedipienne, l’enfant s’inscrit dans un cadre symbolique.
En résumé, l’enfant vit d’abord des liens fusionnels avec sa mère, puis l’interdit de l’inceste de la crise oedipienne provoque des expériences de séparation et de frustration.
L’enfant se tourne dès lors vers l’extérieur et adhère à l’ordre symbolique, il refuse les relations fusionnelles et substitue à la présence de la mère désirée et absente une image mentale qui actualise l’image perceptive.

Cette crise assure le développement psychique de l’enfant qui entre dans la pensée symbolique. Il peut ainsi symboliser ses pulsions et se construire une image mentale de son schéma corporel pour les dépasser par le biais du symbole.

OW ne pourrait donc pas intégrer cette relation triangulaire qui dissocie la relation parentale et la relation parents/enfants. Il ne peut donc pas accéder à la représentation mentale puisque son désir n’est pas refoulé et ne s’inscrit pas en tant que tel dans une position dépressive qui permet à l’enfant de se situer dans les rapports aux autres. Dans cette perspective, OW ne réévaluerait pas sa position et son investissement avec ses parents et notamment sa mère.
Une autre hypothèse peut être proposée : les parents ne posent pas de limites ni d’interdits. La frustration symbolique ne pourrait donc pas se mettre en place et OW n’aurait pas la possibilité de se créer des représentations mentales des événements ou des personnes qui l’environnent.

On voit à quel point la symbolisation fait défaut : les besoins doivent être satisfaits alors que les désirs doivent être parlés et pas toujours satisfaits pour que l’enfant poursuive son développement sans psychose.
Or, OW semble avoir du mal à symboliser, à prendre des initiatives, à penser par lui-même, à s’autoriser à créer par le langage. En effet, les mots et structures phrastiques sont peu investis, son stock lexical est relativement limité, la morphosyntaxe est peu élaborée. De plus, il ne propose jamais de jeu nouveau, a toujours envie de refaire les mêmes jeux, de reprendre les mêmes activités. La prise d’initiative est très rare et très laborieuse.

On peut se demander pourquoi OW reste figé dans des pensées non évolutives. En effet, il ne semble pas se donner le droit de créer, d’avoir une opinion. Il pose toujours des questions même quand il connaît la réponse.
Il faut toujours que ses activités soient structurées et guidées par une tierce personne.
Ceci est peut-être la conséquence d’une éducation non adéquate qui empêche OW d’élaborer un jugement sur son ressenti. Il s’installe donc dans une fausse identification et ne détruit pas les différentes identifications pour retourner à l’authenticité de soi, il ne se marque pas dans sa propre structure.

En résumé, l’enfant ne sait pas qu’il est un enfant, il n’en a pas conscience : il a l’âge de son désir.
C’est pourquoi l’enfant peut régresser si l’adulte satisfait le désir de l’enfant par des gestes et non par le langage. L’enfant a besoin de cette parole pour s’autodéterminer et prendre des initiatives.
Le rôle de l’adulte est structurant : il aide l’enfant en reconnaissant ses désirs sans en rire. Il donne la raison d’un refus et recadre l’environnement en donnant un rôle à chacun des acteurs.
Ainsi, les mots sont de véritables éléments transitionnels puisqu’ils sont le substitut de la présence maternelle.
Tous ces facteurs expliquent peut-être l’attitude figée de OW. Le manque d’investissement dans le langage s’explique peut-être par un manque de structure vis à vis de lui-même et de son environnement.