Indiçage spatio-moteur. Intro

Indiçage (visuo)-spatio-moteur et rééducation de l’héminégligence. Introduction.

 

Dans ce message, je vais tenter d’introduire ce qui sera sans doute le début d’une petite série de présentations traitant d’une technique de rééducation de l’héminégligence par indiçage (visuo)-spatio-moteur.

La négligence unilatérale gauche est un obstacle majeur à une revalidation fonctionnelle et au recouvrement des capacités motrices. Sa persistance constitue le meilleur indice prédictif d’une mauvaise récupération fonctionnelle après accident cérébral droit.

Dans les années 70, des programmes comportementalistes de rééducation de l’héminégligence ont été proposés. Ils étaient basés sur un entraînement systématique au balayage visuel : tâches informatisées de poursuite ou de recherche visuelle de cibles, lecture et écriture avec ancrage indicé à gauche, copie ou complétion de dessins, dessins de mémoire, assemblages de blocs,
description d’images et des relations spatiales entre objets (longueur, taille, orientation, position), dénomination d’objets dispersés et autres tâches visuo-spatiales et perceptuelles avec incitation à la recherche des informations dans le champ visuel négligé (discrimination figure/fond, tâches de barrage de signes, de bissection de lignes, jeux visuels divers comme des puzzles, des jeux de cartes, …).

Bien que plusieurs études aient démontré une amélioration du balayage visuel après un entraînement intensif, l’efficacité de tels traitements a fait l’objet de nombreuses controverses. En particulier, la généralisation des leurs effets thérapeutiques à des domaines qui n’ont pas été « traités », comme des situations de la vie quotidienne, ne semble pas aisée à obtenir.
Certains auteurs ont tenté de pallier à cette difficulté de transfert des apprentissages en insérant leur programme d’incitation au balayage visuel directement dans des activités concrètes telles que le déplacement en chaise roulante parmi des obstacles. Quoique encourageants, les résultats de ces études ne permettent pas plus de conclure à une généralisation des effets et il est, bien entendu, difficile d’imaginer que des traitements de ce genre soient appliqués dans toutes les situations concrètes qui posent problème.

Les raisons de cet échec relatif sont sans doute de deux ordres. Le premier a trait au fait que ce type de traitement ne porte que sur des processus attentionnels volontaires et non sur l’orientation automatique de l’attention. Le second, étroitement lié au premier, concerne les patients négligents eux-mêmes qui sont aussi fréquemment anosognosiques et donc peu motivés à participer activement à la rééducation.

Diverses techniques ont dès lors été utilisées, non pour encourager le patient à orienter son attention vers l’espace négligé, mais pour le forcer à le faire. Ainsi, par exemple, Beis et al. (Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1999, 80, 71-76) ont fait porter à des patients héminégligents des lunettes dont la moitié droite de chaque verre était obscurcie. Les informations en provenance de l’hémichamp droit n’étant plus disponible (et ceci 12 heures par jour pendant 3 mois), les patients étaient forcés de faire des mouvements oculaires vers la gauche pour voir quelque chose. Cette technique a donné des résultats, augmentant le nombre de mouvements oculaires spontanés vers la gauche et améliorant les performances dans les activités quotidiennes.
D’autres encore ont cherché, en provoquant un nystagmus (mouvements involontaires des yeux) ou une illusion motrice de rotation de la tête, à induire un déplacement temporaire de la ligne médiane subjective. Il s’agit par exemple de la stimulation vestibulaire (voir un message précédent sur PONTT), de la stimulation électrique ou proprioceptive des muscles de la nuque ou de la stimulation opto-kinétique par mouvement de l’arrière-plan lors de tâches spatiales.
Enfin, le port de lunettes à prisme qui créent une distorsion immédiate de l’espace semble être une technique prometteuse dans la rééducation de l’héminégligence. Peut-être quelqu’un nous en parlera t-il un jour dans un autre message.

Après cette brève revue, il est temps d’en arriver au thème annoncé.

Dans les années 80, plusieurs études ont montré que la négligence pouvait être réduite chez certains patients s’ils utilisaient la main gauche (controlatérale à la lésion) pour répondre, dans diverses tâches, à des stimuli présentés dans la moitié gauche de l’espace.

Par la suite, surtout sous l’impulsion de l’équipe de Robertson (Irlande), de nombreuses études ont contribué à montrer que le simple fait de faire faire des mouvements, mêmes minimes, avec une partie gauche du corps (controlatéral à la lésion) suffisait à induire une baisse de la négligence. En réalité, l’effet n’est obtenu que si les mouvements sont réalisés par une partie du corps gauche (doigts, poignet, épaule, pied…) dans l’hémiespace gauche. Il n’est pas obtenu, par exemple, si des mouvements de la main gauche sont réalisés dans l’hémiespace droit ou si c’est la main droite qui bouge dans l’hémiespace gauche (l’effet ne semble donc pouvoir être lié à un simple accroissement de conscience de l’espace négligé suite à des mouvements réalisés dans cet espace). Par ailleurs, les mouvements doivent être actifs et non passifs (notons cependant que, dans une étude récente – à laquelle je n’ai pas eu accès – de Frassinetti, Rossi et Lavadas parue en 2001 dans la revue Neuropsychologia, les auteurs montrent que des mouvements passifs de grande amplitude du bras peuvent être efficaces) et l’effet bénéfique est éliminé si le membre droit est simultanément actif (l’effet ne semble donc pas pouvoir être attribué à un phénomène d’alerte généralisé). Enfin, il ne semble pas indispensable qu’il y ait un ancrage visuel sur le membre gauche pour que l’effet soit obtenu (certaines études suggèrent qu’indiçage moteur ET ancrage visuel produisent des améliorations plus stables et de plus longue durée, mais l’effet n’est pas le simple résultat d’un indiçage visuel gauche).

Quelle explication théorique peut-on donner à ces effets ?

De multiples représentations spatiales ou cadre de référence (par exemple centrées sur l’espace personnel, sur l’espace péri personnel ou sur l’espace locomoteur éloigné) existent et peuvent être altérés sélectivement après lésion cérébrale. Elles interagissent pour former un système de référence spatial cohérent, lequel est essentiel pour orienter les mouvements en fonction d’un but. Les systèmes de représentation étant intégrés, l’activation conjointe des circuits neuronaux responsables de la création de l’espace personnel ou somato-sensoriel gauche et de l’espace péri personnel (ou extra personnel proche) gauche accroît la perception de cet espace et pourrait réduire de façon durable la négligence unilatérale. Autrement dit, l’activation d’un membre controlatéral à la lésion active les circuits moteurs de l’hémisphère lésé et, peut-être aussi, contrecarre les effets de compétition inhibitrice en provenance de l’hémisphère non endommagé. Et c’est cela qui réduirait la négligence visuelle et probablement l’hémiasomatognosie.

Le premier message de cette série probable n’avait d’autre objectif que de fournir un cadre de réflexion. Dans la suite, j’espère donc présenter quelques articles spécifiques qui montreront que l’on peut espérer utiliser cela dans la pratique.

En attendant, si vous souhaitez en savoir plus, je vous invite à lire l’excellent article suivant :
Tom Manly (2002). Cognitive rehabilitation for unilateral neglect : Review. Neuropsychological Rehabilitation, 12 (4), 289-310.

http://www.tandf.co.uk/journals/pp/09602011.html
http://www.psypress.co.uk

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